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大橋建一後援会の趣旨に賛同し下記の通り入会を申し込みます。

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会費(寄附) 年額一口 三千円 (申込口数・金額をご記入下さい)


申込口数 年額
口(半角数字)   円(半角数字)



ご芳名
  フリガナ





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(建物名 例・ヴィラルージュ弐番館306)


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